地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定申請等について

指定申請、指定更新申請

必要書類

  1. 指定申請書(第1号様式)または指定更新申請書(第5号様式)
  2. 申請書付表及びその他添付書類(次の一覧参照)

添付書類一覧(指定・指定更新申請時)(PDF:92.8KB)

  • 指定更新申請の場合、役場に提出している最新の書類から変更がないときは提出を省略することができます。

提出締切

指定申請(新規):事業開始の1カ月前
指定更新申請指定:有効期間満了日の1カ月前

変更届

必要書類

  1. 変更届出書(第2号様式)
  2. 変更の内容に応じた添付書類

(変更届が必要な事項及び添付書類については次の一覧参照)

添付書類一覧(変更届)(PDF:354.3KB)

提出締切

変更のあった日から10日以内

廃止・休止届、再開届

必要書類

  1. 廃止・休止届出書(第3号様式)または再開届出書(第2号の2様式)
  2. 再開届出書には「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)」を添付

提出締切

廃止・休止届:廃止・休止日の1カ月前
再開届:事業再開後10日以内

各種様式

上記申請等にあたっては次のリンク先の様式を使用してください。(11.の2-1以降)

様式例(厚生労働省)

  • 宛名が「市町村長 殿」とあるものは「平生町長 様」に変更して使用してください。
  • 国の様式例は原則として変更を加えずに使用することとされており、町の規則にも反映させています。

その他届出

加算体制届

算定開始月の前月の15日

特定事業所集中減算判定

半年ごとの判定期間中に居宅サービス計画全体において同一法人の提供する居宅サービスが80%を超えた場合に提出

特定事業所集中減算判定の届出締切
届出締切 判定期間 減算期間
前期 9月15日 3月~8月 10月~3月
後期 3月15日 9月~2月 4月~9月

01 特定事業所集中減算届出書(WORD:112KB)

02 特定事業所集中減算に係る判定書(EXCEL:110KB)

03 特定事業所集中減算に係る再計算書(WORD:58KB)

お問い合わせ
健康保険課 介護保険班
〒742-1195 山口県熊毛郡平生町大字平生町210-1
電話番号:0820-56-7115
ファックス:0820-56-7116
お問い合わせはこちらから

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