様式第１号(第２条関係)

移住体験住宅利用申請書

年　　月　　日　　
　（宛先）平生町長

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

平生町移住体験住宅を利用したいので、次のとおり申請します。
利用期間	　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
ふ り が な
利用者氏名	代表者との
関　　係	生年月日	職業等	
	本人	　　　　年　　月　　日		
		　　　　年　　月　　日		
		　　　　年　　月　　日		
		　　　　年　　月　　日		
誓約事項
１ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
２ 申請書に記載した内容に偽りはなく、また、その内容に変更がある場合は、速やかに連絡します。 
３ 自らの故意又は過失により移住体験住宅又は設備若しくは備品を破損し、汚損し及び滅失したときは、その損害を賠償します。
４ 移住体験住宅を返却する際は、室内を清掃し、また、通常の利用に伴い生じた損耗を除き、原状回復して返却します。
５ その他平生町移住体験住宅条例及び施行規則の規定について遵守します。	
平生町移住体験住宅の利用申請に際し、上記の事項について誓約します。□