様式第１号（第５条関係）

平生港貿易振興補助金交付申請書兼実績報告書

                                                  　　  年　　　月　　　日

　　平生町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
                                          名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度における平生港貿易振興補助金を受けたいので、平生港貿易振興補助金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

　１．交付申請額　　　　　　　　　　　円

　２．添付書類
（１）船荷証券（Ｂ／Ｌ）の写し
（２）輸出又は輸入許可書の写し
（３）その他町長が必要と認める書類

  担当者連絡先（交付決定通知郵送先）
住所		
氏名		
電話番号		ＦＡＸ番号		
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ