様式第４号（第８条関係）

平生港貿易振興補助金交付請求書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                                  　　  年　　　月　　　日

　　平生町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
                                          名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号により交付決定を受けた補助金について、下記のとおり交付されるよう、平生港貿易振興補助金交付要綱第８条第１項の規定により請求します。

記

請求金額　　金　　　　　　　　　円

振　込　先
金 融 機 関
及び支店名		
口 座 区 分		口座番号		
　口 座 名 義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)