介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定（更新）申請様式
事業所指定（更新）申請様式（訪問系）
01_新規指定申請（訪問型） (Wordファイル: 26.9KB)
02_更新申請（訪問型） (Wordファイル: 25.8KB)
03_変更届出書（訪問型） (Wordファイル: 23.8KB)
04_廃止・休止・再開届出書（訪問型） (Wordファイル: 22.9KB)
05_総合事業_付表1（訪問型） (Excelファイル: 26.1KB)
06_総合事業_添付資料（訪問型） (Excelファイル: 23.7KB)
07_参考様式1 勤務表（訪問型） (Excelファイル: 100.4KB)
08_サービス提供責任者経歴書（訪問型） (Wordファイル: 19.4KB)
09_参考様式2 平面図 (Excelファイル: 14.3KB)
10_参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.9KB)
11_参考様式5 誓約書 (Excelファイル: 13.0KB)
事業所指定（更新）申請様式（通所系）
01_新規指定申請（通所型） (Wordファイル: 26.9KB)
02_更新申請（通所型） (Wordファイル: 25.8KB)
03_変更届出書（通所型） (Wordファイル: 23.8KB)
04_廃止・休止・再開届出書（通所型） (Wordファイル: 22.9KB)
05_総合事業_付表2（通所型） (Excelファイル: 42.0KB)
06_総合事業_添付資料（通所型） (Excelファイル: 23.1KB)
07_参考様式1 勤務表（通所型） (Excelファイル: 300.1KB)
08_参考様式2 平面図 (Excelファイル: 14.3KB)
09_参考様式3 設備等一覧表 (Excelファイル: 12.8KB)
10_参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.9KB)
11_参考様式5 誓約書 (Excelファイル: 13.0KB)
国様式
次のリンク先の「2.指定申請様式等の使用原則化」「 (1)厚生労働大臣が定める様式等」 「介護予防・日常生活支援総合事業」に掲載された様式を使用することもできます。
宛名が「市町村長」とあるものは「平生町長」に変更して使用してください。
介護事業所の指定申請等のウェブ⼊⼒・電⼦申請の導⼊、文書標準化
提出締切
- 指定申請（新規）：事業開始の1カ月前
- 指定更新申請指定：有効期間満了日の1カ月前
- 変更届：変更のあった日から10日以内
- 廃止・休止届：廃止・休止日の1カ月前
- 再開届：事業再開後10日以内
加算体制届
次のリンク先の「令和8年度介護報酬改定に関する通知等の改正」「別紙様式」に掲載された様式を使用してください。
宛名が「市町村長」とあるものは「平生町長」に変更して使用してください。
提出締切
算定開始月の前月の15日
この記事に関するお問い合わせ先
健康保険課 介護保険班
〒742-1195 山口県熊毛郡平生町大字平生町210-1
電話番号：0820-56-7115
ファックス：0820-56-7116
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更新日：2026年06月23日